Fehlerkultur II - Was ist eine Fehlerkultur?

Dieser Artikel ist Teil der Projektarbeit "Fehlermanagement im Rettungsdienst" im Rahmen des CAS QM an der ZHAW 1/2016. Im Rahmen einer dreiteiligen Serie zum Thema Fehlermanagement - Fehlerkultur geht es in diesem Beitrag um die Kennzeichen einer Fehlerkultur.

Was ist eine Fehlerkultur?

„Eine […] offene Fehlerkultur muss als als Grundbestandteil eines effektiven Qualitätsmanagements verstanden werden.“ „Fehlerkultur sind die in einer Organisation vorherrschenden Leitvorstellungen und Werte für den Umgang mit unerwünschten Ereignissen, Abweichungen, Fehlern und Beschwerden.“ "Kultur ist ein Muster von gemeinsamen Überzeugungen und Erwartungen, die in Verbindung mit bestimmten Fähigkeiten und Fertigkeiten massgeblich beeinflusst, wie Individuen in Gruppen das Unerwartete erkennen, managen und daraus lernen.“

Die Kultur eines Unternehmens ist sehr schwer veränderbar. Derartige Veränderungen benötigen sehr viel Zeit und die Gefahr von Rückschlägen ist gross. "Zu einem Kulturwandel gehört die Modifizierung von Praktiken, …Werten und Annahmen." D.h. eine Kultur lässt sich nicht durch reine Dienstanweisung von oben nach unten durchsetzen. Es handelt sich um einen stetigen Prozess. Ein entscheidender Faktor für das Gelingen einer Kulturveränderung ist das Vorleben der Werte durch das Kader und das obere Management, das sich den Zielen und der Vision einer informierten Kultur verpflichtet. Das Top-Management muss bereit sein, bestehende Grundannahmen zu hinterfragen und diese aufzugeben. Die Kommunikation muss glaubwürdig, konsequent und deutlich sein. Werden diese Werte von den Mitarbeitern als authentisch wahrgenommen und können sie sich mit diesen identifizieren, führt das zu entsprechenden Überzeugungen, Einstellungen und einer Änderung der Verhaltensweisen der Mitarbeiter. Entsprechende Belohnungen in Form von Geld, Beförderung und vor allem Anerkennung können diesen Wandel fördern. Die Mitarbeiter müssen sich sicher fühlen, und dürfen keine Angst vor Konsequenzen haben, damit sie Fehler oder Unregelmässigkeiten melden. Sobald sie Sanktionen befürchten, werden sie Probleme ignorieren oder vertuschen. Bei einem entsprechenden Klima werden sie zudem Annahmen in Zweifel ziehen und bestehende Standards überdenken.  In den besten HRO (High Risk Organisations) werden die Mitarbeiter besonders motiviert, Fehler zu melden. Es werden Mitarbeiter sogar dafür belohnt, wenn sie einen Irrtum, der ihnen unterlaufen ist, melden. Insbesondere in der Anfangsphase der Einführung eines Fehlermanagements und einer Fehlerkultur kann und wird es dazu kommen, dass diese Schwierigkeiten mit den daraus resultierenden Veränderungen haben und sich überwacht fühlen. Dem kann beispielsweise durch entsprechende Schulungen, regelmässige, frühzeitige Informationen und Mitarbeitergespräche entgegengewirkt werden. Es werden im Umgang mit Fehlern in Organisationen zwei Sichtweisen unterschieden:

Die personenorientierte Sichtweise

Im Gesundheitswesen ist, trotz einer positiven Veränderung in den letzten Jahren, die traditionelle, personenorientierte Sichtweise weit verbreitet. Fachpersonal wird, wenn ihnen ein Fehler unterläuft, persönlich beschuldigt. Gelegentlich werden sie vor Kollegen oder Patienten gemassregelt und/oder bestraft. Dabei wird ausser Acht gelassen, dass Fehler durch Sicherheitslücken im System passieren und nicht durch die Fähigkeiten eines Einzelnen. Auf diese Weise wird das systematische Problem nicht beseitigt, wodurch der gleiche Fehler bei einem anderen Mitarbeiter wieder passieren kann.

Die systemorientierte Sichtweise

Diverse Wissenschaftler postulieren die Notwendigkeit einer systemorientierten Sichtweise im Gesundheitswesen, wie sie bei HRO üblich ist, zu entwickeln und anzuwenden. Diese Perspektive geht grundsätzlich davon aus, dass Menschen fehlbar sind, und dass das System selbst sicher angelegt sein muss, um Fehler und daraus resultierende Behandlungsschäden zu vermeiden. Das bedeutet, dass beispielsweise organisatorische Prozesse oder Geräte so gestaltet sein müssen, dass das Fehlerrisiko gering ist und dass trotzdem gemachte Fehler keine dramatischen Auswirkungen haben können. Die systemorientierte Sichtweise ist auch Grundlage des CIRS (Critical Incident Reporting System). Eine andere Bezeichnung ist auch „No-Blame“-Kultur. Dieses System stösst an seine Grenzen, wenn einzelne Fachpersonen sich nicht an evidenzbasierte Sicherheitsstandards halten. In der folgenden Übersicht werden Eigenschaften einer guten mit einer schlechten Fehlerkultur verglichen:

Schlechte Fehlerkultur

-Ursachenanalyse zielt zuerst auf die Verschuldensfrage

-Schuldzuweisungen münden in persönlichen Konsequenzen

-Kollegen lästern über Fehler, Fehlervertuschung ist cool

Gute Fehlerkultur

-Ursachenanalyse zielt auf Korrektur und Vermeidung

-Eine persönliche Zuweisung findet nicht statt (ausser strafrechtlich)

-Fehlerreporting auf allen Stufen ohne negativen Touch

Die Entwicklung einer Fehlerkultur lässt sich in Anlehnung an das Reifegradmodell der Sicherheitskultur im zeitlichen Verlauf darstellen. Die fünf Stufen beginnen bei „pathologisch“, d.h. Fehler werden verschwiegen. In der nächsten Phase werden Sicherheitsmängel erst dann angegangen, wenn es bereits zu Unfällen oder Zwischenfällen gekommen ist. In der kalkulativen Stufe gibt es bereits Systeme zur Gefährdungserkennung (z.B. CIRS). In der darauf folgenden Stufe werden Probleme „proaktiv“ angegangen, sobald sie erkannt werden. In der letzten Stufe ist Sicherheit Tagesgeschäft und fest in der Kultur verankert.

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